“蛋白吃得越少，腎就保得越久”並非全然正確。若未在專業監督下過度限制蛋白攝取，反而可能讓長者更快陷入營養不良與肌少症風險。因此，在慢性腎病（CKD）管理與低蛋白飲食介入上，個性化護理方案不可或缺。放眼當今醫療趨勢，為患者擬定個性化方案，不僅適用於特定疾病，更應延伸至包括CKD在內的各類慢性病管理。
‘醫生，我的eGFR少於60%，我是不是要立即開始低蛋白飲食來保腎呢？’‘唉，沒事的，人老了難免腎功能會差點的。’這兩種極端對比的誤解在腎臟科門診中很常見，也是現階段醫生須糾正的‘頭號任務’，否則會產生兩大現象。第一就是患者一看到檢驗報告的數目字後‘疑神疑鬼’，第二就是其實腎功能已欠佳，但卻不當一回事，唯有讓兩者達致平衡才是治療的關鍵所在。
在管理慢性腎病（Chronic Kidney Disease，CKD）有兩大關鍵性指標，第一是如何減少腎臟不必要的負擔，第二也是如今很強調的，就是在減少負擔的同時也防止營養不良甚至肌少症（sarcopenia）的出現，因此就出現低蛋白飲食（low protein diet）的概念。當CKD患者攝取過多的蛋白質時，就會增加腎臟代謝負擔及可能形成尿毒癥。
別走兩個極端 數位與現實要平衡
但與此同時，患者尤其是長者會有更高風險出現肌少症，這是因為隨著年齡的遞增食欲會較差，也因此有CKD的長者被視為肌少症的高風險群。當醫生向這群患者建議採取低蛋白飲食時，如何拿捏平衡是關鍵所在，皆因很多時候患者會有之前提及的誤解，那就是‘既然醫生要我低蛋白飲食，那不如我就完全戒蛋白就好了。’如何向患者傳遞正確的低蛋白飲食觀念，並個性化、生活化地落實於日常生活中，無疑是腎臟科醫生及醫護的重大使命。
是否有CKD就必須採取低蛋白飲食呢？非也，低蛋白飲食的適宜物件是之前高蛋白飲食，但如今已第三期至第五期尚未須透析（洗腎）的患者，換言之並非CKD患者就要採取低蛋白飲食。此外它有幾個關鍵條件，第一是患者的熱量攝取必須足夠，再來蛋白攝取量必須是經過計算，並非越低越好。
腎臟嚴重纖維化 再少蛋白也難逆轉
關於對‘蛋白越低越好就能更好保腎’的錯誤觀念，必須糾正一點，那就是倘若患者的腎臟已有嚴重纖維化（fibrosis），即使不吃蛋白也無法改變腎功能惡化趨勢。臨床上不時有患者申訴為何已經儘量不攝取蛋白質，但為何還有尿蛋白呢？原因就是如此。須強調的是，在管理CKD上，飲食有它的局限，因此沒必要走到過於極端，否則會衍生其他不必要傷害包括免疫力下降，容易被感染及難恢復等，好處沒有卻帶來諸多壞處。
因此當醫護向患者建議低蛋白飲食前，必須厘清患者的飲食習慣。倘若患者（尤其是長者）的飲食向來都是低蛋白如少肉，那就沒必要再多提，否則患者會有錯誤的想法，那就是誤以為‘現在還吃得不夠少，必須再少’，反而會弄巧反拙。舉個例子，80余歲的患者因食欲差及難咀嚼已少吃肉，若再建議低蛋白飲食只會導致反效果。
在厘清患者飲食習慣後須詳細評估，若證實患者有必要採取低蛋白飲食，可根據現有的檢驗給予指示；值得注意的是，若患者已有營養不良或肌少症問題，當務之急是先調整營養攝取，其他之後才談。
低蛋白飲食4大原則
與飲食治療師（dietitian）的配合，並長期的追蹤及適度做出調整，是患者在採取低蛋白飲食第三及第四步。飲食治療師可根據患者的具體情況計算出正確的蛋白攝取量。但須注意的是後續追蹤是很關鍵的，當患者的健康指數出現變化，蛋白攝取量就須做出調整。再來患者必須代謝穩定，也就是在近3個月至6個月體重穩定、沒有時常發生感染進院，也沒有進行重大手術等，一切須以患者的整體健康為准，否則貿然採取低蛋白飲食會非常危險，必須謹記以下4點：
- 充分瞭解患者的飲食習慣。
- 評估患者的身體狀況包括是否有營養不良的風險。倘若已有營養不良甚至肌少症的跡象，或者是營養不良高風險群，則不應再限制蛋白的攝取。
- 必須與專業飲食治療師一起配合包括注意患者的熱量攝取。
- 必須長期的監督且隨時做出調整。
洗腎前後不同策略 別混淆飲食方向
以馬大醫藥中心（UMMC）為例，若患者被建議採取低蛋白飲食後，一般會要求2至3個月須複診，等到穩定後即可3個月至半年才複診，目的是觀察這段期間是否出現不尋常的體重下降等，或者患者是否有極端限制等。同時鬚根據CKD階段做出調整，比如在CKD第三期初期階段，蛋白攝取量無須過低，但如果已去到第四期且伴隨嚴重尿蛋白，那就要嚴謹控制蛋白攝取量。
低蛋白飲食僅適用於洗腎前，一旦患者步入洗腎階段是截然不同的情況，此時為了恢復患者的營養狀態包括避免肌少症，高蛋白飲食會更合適。這是因為低蛋白飲食的目的是減少尿素的形成，但洗腎已可解決尿毒，沒必要採取低蛋白飲食。
低蛋白是配角 藥物才是主角
再次強調一點，低蛋白飲食嚴格來說並非健康飲食，反之它的存在是為了邁入第三期CKD的患者而設計。且如之前所提及，飲食畢竟有它的局限，在慢性疾病治療中，它所扮演的是輔助角色，但卻是不可或缺的配角，主角是經科學研究且有效延緩腎功能惡化的藥物，如腎素-血管收縮素-醛固酮系統抑制劑（renin-angiotensin system inhibitors），或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2 inhibitor）等。
為何飲食被視為不可或缺的配角呢？在現今的醫學中輔助性治療（adjuvant therapy）很重要，尤其是相輔相成；以CKD為例，藥物是關鍵，但若是患者服用對的藥物，卻用錯的飲食方式，繼續高鹽及高蛋白飲食，就會增加腎絲球壓力及尿蛋白，從而導致藥物無法發揮100%功效，因此飲食雖然是配角，但卻扮演著輔助性治療的關鍵角色。值得一提的是，低蛋白飲食並非無蛋白飲食（no protein diet），這是截然不同的做法，且所帶來的傷害會更嚴重。
長者營養風險 不是人人都缺蛋白
之前馬大醫藥中心曾進行一項研究，那就是召集1000名年齡超過65歲且有第三至第五期CKD的長者，進行一項長者營養風險評估（Geriatric Nutrition Risk Index, GNRI）。研究顯示有30%長者有營養不良風險，其中12%屬中度至重度風險，換言之有70%長者沒有營養不良的風險，因此到底有CKD的長者是否須低蛋白飲食，必須採取嚴謹的個性化診斷，而不是一刀切做法，究竟是數字重要抑或是病因重要呢？不妨套用‘老人變壞’抑或是‘壞人變老’這個人性化的概念。前者指的是腎功能隨著上了年紀而出現退化，無須嚴格執行低蛋白飲食只需避免高蛋白即可。但後者則是早在年輕階段已腎功能欠佳，隨著年齡的遞增而越來越明顯，這類患者是需要採取低蛋白飲食來避免病情惡化。
近期有位84歲男性患者透過朋友介紹來到門診，他本身是一名家庭醫生，第一次報告顯示eGFR為56，第二次是62且沒有尿蛋白，但他卻因憂慮而完全戒肉。在看診時多番告知這是正常退化，無須去執行低蛋白飲食，否則可能會造成營養不良的問題。確實，隨著資訊的發達，如今大眾包括醫護人員對CKD的認知提高，這是值得嘉許，但與此同時亦須掌握正確醫學資訊，才不至於‘自己嚇自己’。
監測4關鍵 早揪營養不良肌少症
目前有哪些方法適用於監測有CKD的長者，且可能有營養不良甚至肌少症呢？最基本就是檢測體重趨勢，當長者的體重在幾個月內急速下降，很大可能與營養不平衡有關。再來就是測量身體品質指數（BMI）及腰圍。此外通過握力檢測（hand grip）正常與否，也是測量患者上半身肌肉量是否足夠的簡易方式；至於‘坐與站’檢測（sit to stand test）則可以體現患者下半身肌肉量是否合格。回到腎功能部分，血與尿檢是關鍵檢測，也能讓醫生進一步掌握患者的具體情況。
最後須強調的是，並非所有有CKD的長者皆須採取低蛋白飲食，必須因人而異，也就是醫護根據患者具體健康狀況做出調整。在穩定腎功能及保持營養均衡之間必須拿捏得當，這才是治療的重點。”
（文章授權提供／馬來西亞醫識力）
原文請見:《醫識力》https://easily.sinchew.com.my/node/6558
