糖尿病的影響深遠，從眼睛到身體器官甚至足部都會受到不同程度的傷害，其中糖尿病足被視為糖尿病常見的併發症之一，嚴重的話須截肢才能保命，否則會對生命造成危險，因此及早察覺血糖是否超標，並進行針對性預防才能避免不必要的傷害。
「先說個案例，A先生是一名上班族，有一天他發現足部有個傷口一直無法痊癒並且還出現潰瘍，於是前往求醫，卻被醫生告知他血糖超標多年，而足部的傷口就是糖尿病足（diabetic foot）所造成。 （NHMS），我國糖尿病患病率為18.3%，也就是每5人中就有1人是糖友，大約為390萬名18歲以上成人。再不加以控制，估計明年即2025年將達到700萬人。
糖尿病尤其是第二型糖尿病若沒有及早治療或控制不當，可衍生出極為嚴重的後果，身體器官如心臟、肝臟、腎臟或血管、眼睛等皆會受到不同程度的破壞，同時高血糖也會增加患癡呆症風險。至於先前提及的病例，患者的糖尿病足也是常見的併發症之一，大約佔80%以上，也就是每10名糖友就有8人會受到糖足的傷害，嚴重的話患者不僅須截肢，甚至會有死亡的風險。
傷口潰瘍無法痊癒才發現
為何糖尿病有如此嚴重的併發症卻一再被病人忽略呢？關鍵就在初期階段無聲無息。往往等到併發症陸續出現及影響生活素質後，患者前往求醫才知道自己有糖尿病。以糖足為例，患者通常是傷口潰瘍一直無法痊癒，才警覺是糖尿病造成。
在傷口潰瘍之前有症狀嗎？有的，糖足的皮膚會比正常人更乾燥，同時本來或許有很多腳毛，可是隨著病情惡化而慢慢變得稀少。再不然是察覺腳的觸地感有異，如有沙、麻痺或針刺感，可是這些症狀卻鮮少被注意，更多像上述提及傷口潰瘍無法痊癒之下才被發現。
從病理過程來看，糖足在比較後期才會出現，但後期定義因人而異，有些患者被診斷糖尿病2年或5年就出現糖足，可是有些患者到了10年甚至20年也沒有糖足，關鍵在於何時確診糖尿病、獲知後如何管理血糖。
感覺手腳戴了手套襪子
糖尿病會從血管、神經、肌肉三方面去影響造成糖足。先從神經說起，長期處於高血糖的糖尿病患，自律神經系統（autonomic nervous system）會受到破壞，影響排汗功能，導致皮膚乾燥、龜裂，增加細菌感染的風險。
患者可能會感覺手腳像戴了手套或襪子，這就是典型的手套和長襪樣神經病變（glove and stocking neuropathy），屬於週邊神經病變（peripheral neuropathy）。早期症狀包括輕微麻木、針刺感或感覺鞋裡有沙石，隨後發展為劇痛，特別是夜間痛醒。在最嚴重的情況下，患者對疼痛和壓力完全失去感覺，甚至鞋子掉了也不察覺，這標誌著神經損傷已經非常嚴重。
另外糖尿病也是周邊動脈疾病（Peripheral Artery Disease，PAD）的形成因素之一，同樣也會造成血流因阻塞而無法供應到足部包括腳趾；至於肌肉部分，糖尿病會造成腳後跟肌腱緊繃，從而導致糖友在行走時更施壓在前足及中足部位形成潰瘍。
對糖足患者而言，病情到後期是沒有感覺，但這並不意味著沒有傷害，恰恰因為缺乏疼痛感，問題未能及時發現導致進一步的損害，例如常見的夏科氏足（charcot foot） 。這是一種嚴重的足部併發症，多發生在單側腳，主要是因糖尿病引起的神經病變。在神經病變的情況下，足部感覺喪失，患者可能無法感知疼痛或壓力，這使得在不知情的情況下持續對腳施加壓力。持續的壓力會導致微小骨折，隨著時間的推移，這些骨折會變得更加嚴重，若不及時治療可能會導致嚴重損傷及增加截肢風險。
傷口還會痛 情況不太糟
厚繭即俗稱的雞眼對及早發現糖腳有很大幫助，正常人腳底有厚繭的話會自然避免踩踏痛處，經過一段時間後由不尋常壓力所引起的厚繭就會逐漸消失。可是對糖足患者而言，因著腳底觸感已不敏感就會持續踩踏厚繭，結果就容易受損及形成潰瘍。有者用刀片來割除厚繭，可是沒有經過消毒刀片反而增加細菌感染及潰瘍風險，也因此我常對糖足患者說，若在清理傷口時會疼痛，那是不幸中的大幸，至少還不至於太糟糕。
如何區分PAD和糖足呢？如同先前所提及，血管阻塞也是糖足的症狀之一，但PAD會造成患者出現間歇性跛行，也就是走上30分鐘就須坐下休息，到了後期須休息次數會增加，同時到了後期會出現腳部尤其是腳趾變黑等，至於糖足則會出現色素沉澱（pigmentation）。
但須注意的是，有PAD不一定是糖尿病引起，同樣有糖尿病也不一定會有PAD。 PAD的血管阻塞除了因血糖所引起之外，抽煙也是因素之一；之前我在印度深造時，當地煙民甚多也導致PAD病例很常見。在治療方面，PAD主要是改善血管阻塞問題，至於糖足必須同時從神經、肌肉及血管三方下手改善。
3檢：ABI HbA1c 足神經
如何檢驗糖足呢？可從幾個方面著手，分別透過踝動脈-肱動脈血壓比值，即踝肱指數（Ankle Brachial Index，ABI），它可以反映患者肢體的血運狀況；再來就是檢查糖化血色素（HbA1c）以了解過去3個月的升糖指數，最後是透過特別儀器來檢查患者的足部小纖維感受神經敏感度。
具體做法是把患者足部分成10個區塊，逐一檢查不同的敏感度，同時也會檢查患者對震動的反應等。通常糖足最先失去的就是本能感覺（proprioception），也就是無法察覺關節的移動。
缺血性Vs神經性潰瘍
在進行治療前必須先釐清潰瘍是屬於哪一類，即缺血性潰瘍（ischemic ulcer）或神經性潰瘍（neuropathic ulcer），兩者的差別在於前者在清洗傷口時會痛不欲生，通常是PAD，但後者卻不會感覺疼痛多是糖足，原因就是神經已受損失去知覺，即使已出現細菌感染也不知不覺。
此時是否應該使用抗生素？在細菌感染初期使用抗生素是正確，但必須在醫師指示下使用，而不是貿然使用，否則難免會在日後出現抗藥性。同時抗生素的使用亦有時效性，超過一定時間後若還是無法改善，那就要視情況而定，比如清洗傷口時，若發現有腐爛細胞組織或在X光下已滲透進骨頭就必須立即切除，避免形成更多的細菌感染溫床，有時截肢是必須當機立斷的。
義肢獲保險或社險承擔
在糖足的治療中保命是首要，其次是保住更多的肢體如足部及腳趾，如果有多處潰瘍必須截趾甚至截足，亦不可有片刻耽擱；目前義肢的發展已非常先進，並且獲得保險或社險（SOCSO）承擔。透過這些輔助儀器患者亦可以像正常人行走，反之若因潰瘍進而細菌感染影響全身，那就會有生命危險。
此外，對於PAD的患者，我會建議必須檢查是否同時有糖尿病，並且也要在手術後再諮詢心臟內科、血管外科或介入放射科醫生檢查血管看是否還有其他阻塞部分。
“拿掉”不尋常壓力
我常對患者說壓力（pressure）加上感覺（sensation）等於潰瘍（ulcer），感覺是無法去改變，儘管有些研究提及使用維生素B群或有些改善，但從臨床來看效果不明顯，因此唯一能做就是'拿掉'不尋常的壓力。
如同先前所提及，就是這種壓力加劇糖足的惡化，因此要改善糖足必須從不同方式去減少壓力，可以是特別的手術以及一些特定鞋子，甚至是改變姿勢如不讓腳部接觸地面等就可以對病情極大改善。
何時須手術介入？一般上當糖足發展至腳部畸形如夏科氏足，醫師須視情況採取哪一類手術。通常會先採取骨外固定器（用於有表面傷口）或骨內植入鋼釘，其原理就是從減少壓力方面進行調整，避免潰瘍持續惡化。另外目前在國外也有一種新技術，即脛骨橫向骨搬運術（Tibial Cortex Transverse Transport，TTT），主要用於改善PAD問題，尤其是當其他治療無法使血液流向腳部時。
多潤膚惟趾縫不可
從醫生角度如何管理糖足呢？首先要控制血糖，其次有抽菸一定要戒菸。另外每天須花時間觀察足部內外是否有傷口包括是否有雞眼，同時也要注意腳趾縫是否有潮濕生癬。由於糖足患者的皮膚乾燥，因此須不時給予滋潤霜保濕，但要避免在腳趾縫間使用，以防過度潮濕。
剪趾甲也必須剪平避免細菌感染。泡熱水也需要留意，之前曾有糖足患者因不慎被燙熱足部，因此建議最好之前先找家人或用手肘試水溫。還有若已有潰瘍，必須諮詢醫生，切忌自己處理，鞋子的選擇是很重要，通常我會建議患者在家不要赤腳應穿合適包鞋，最好搭配白色透風襪；購買鞋子最好在傍晚7至8點後，此時腳型是一整天最大的。另外選擇寬及深的鞋頭，選皮質類，以及當下最適合自己腳型的鞋子也是選鞋的訣竅。
無視傷害最恐怖
過去在門診常見過不少患者明明已有腳畸形問題，可是因為沒有潰瘍或傷口而選擇置之不理，但這類做法是不正確的，有問題就必須去解決以避免更多的問題。
對於糖足的忠告，我會建議讀者必須早點去做體檢，一旦發現有血糖高的問題就要控制血糖，避免抽煙，同時要多觀察自己的雙腳是否有傷口或出現乾燥皮膚等，避免出現潰瘍。
倘若真的不幸出現了潰瘍，及早求醫是必須的，目前已有很多先進的治療方式包括手術，就算最終必須截肢也不是世界末日，以現今的科技也有合適的義肢可以提供輔助，反之若繼續無視傷害，出現嚴重細菌感染才是最恐怖的結局。 」
（文章授權提供／馬來西亞醫識力
原文請見:《醫識力》https://easily.sinchew.com.my/node/5698
