新藥出現但預算有限 健保給付如何評估?健保署副署長、英國學者分享交流

健保署蔡淑鈴副署長分享台灣健保財務困境與對策。

根據健保署資料顯示,台灣健保財務連續5年的赤字問題,終於在2022年轉虧為盈。但從「國民醫療保健支出」資料中可看到,台灣每人年均醫療支出仍有約1,900美元。

在台灣全癌症病友連線舉辦的智慧病人領袖學院活動中,臺北醫學大學醫務管理學系湯澡薰教授、健保署蔡淑鈴副署長、健康效果暨醫療科技教育聯盟蒲若芳理事長、楊雯雯秘書長、英國Glasgow大學學者Neil Hawkins教授、Olivia Wu教授等專家,便對於國家醫療保險支出、新藥給付決策進行討論和分享。

國家醫療支出增加 學者分享英國新藥給付決策

英國國家健康與照顧卓越研究院(NICE)建立了享譽全球的癌藥基金制度,英國Hawkins教授以他同時為NICE學者專家身分,分享英國國家保險支付經驗。

他表示,醫療科技帶來驚人的療效,但在資源有限的情況下,國家醫療保險支出也會因為人民壽命延長,而預算越來越高,如近期CAR-T或免疫療法等新藥費用,必須考量醫療支出若集中於少數人,是否影響其他人的權益,就價值及價格的合理性(value-based pricing)進行科學討論。

而近期英國經濟衰退,英國Wu教授則提到,即便稅收短少,但國家並未降低健康預算。一旦NICE建議給付某項藥品,法令規定三個月內必須要讓民眾可以取得;在當年度預算固定的狀況下,勢必要有其他管理因應措施,例如減少其他醫藥福利項目的支出。

Hawkins教授補充說明,NICE在考慮新藥給付的決策時,必定會考量其成本效果指標 ICER (incremental cost-effectiveness ratio)的大小,而ICER的閾值是反映一個國家的願付新技術價值標準,但並不等於某個病患族群的願付價值。

台灣藥物給付 應主動評估、檢視缺口

目前,台灣健保給付評估是透過專家會議評估療效,於健保共擬會議討論更多財務衝擊。而台灣目前新藥給付有哪些困境?

以台灣某肺癌標靶新藥為例,蔡淑鈴副署長表示,2020年開始給付於有特定基因突變的4期肺癌病患,但後來因為超過原定2億的財務衝擊限額,甚至申報數是原定預計的30倍,便於2022年調整給付條件為腦轉移的4期肺腺癌患者,第一線適用人數直接砍半。

蒲若芳理事長強調,由於預算有限,許多有價值的新藥在共擬會議上,尚未被同意給付或是限縮其給付範圍,就好像先將未結帳的物品暫放在購物車上,遲遲無法下單。

她認為,為了更全面關照民眾健康,相關單位應主動定期檢視、盤點這些藥品,才有助於政策前瞻規劃,另外,系統性地檢視各疾病領域在治療照護的缺口,也是政府應盡的責任。

而對於台灣醫療費用支出,健保署蔡淑鈴副署長認為,增加健保財源也是一項必要的措施。

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