依照台灣失智症學會推估, 65歲以上失智人口比例佔7%, 推估花蓮縣潛在失智人口約4000多人, 大都集中在人口密集的花蓮市和吉安鄉, 但花蓮縣地形狹長, 地處中區間的鄉鎮也約佔500多人[圖1] 。 臺灣基督教門諾會醫療財團法人門諾醫院109年5月承辦衛生福利部失智症照護計畫-失智症共同照護中心，服務範圍於花蓮縣中區(光復鄉、萬榮鄉、豐濱鄉、瑞穗鄉)，深耕部落，主動發掘需要就診的個案，找到需要照顧資源協助的家庭。個管師在偏鄉發現幾個現象：

[圖1]

(一)照顧人力不足：

花蓮縣本身人口外移本身就很嚴重，而縣內的城鄉年齡比也有明顯的差距，花蓮市照顧比可達4:1，而光復鄉，照顧比為1:1，從人口的年齡結構來看，照顧人力明顯不足(參見圖2)。而在偏鄉這個唯一可以照顧長輩的人，還要外出工作負擔家計，實際提供照顧的時間其實非常有限，在家訪時常會發現，工作之餘他們沒有多餘的心力去關心長輩日常生活的改變，記憶退化也認為是正常的老化現象，導致無法在疾病初期就有延緩失能方案介入，往往到診間就診時，都是因為已經出現精神症狀的時候。

[圖2]

(二)醫療可近性及就醫交通接送問題：

花蓮縣地形狹長，許多部落位於山邊、海邊。主要的大眾交通工具均建立在台九線沿線(鐵路、公車)或台十一線(公車)上

以花蓮市區為例，抵達醫院不用20分鐘的車程，但中區的長輩因週邊沒有可以完成失智症完整性評估的醫療單位，長輩只能前往花蓮市進行就醫，不僅需要轉乘多次交通工具, 且交通的時間卻是要多出好幾倍 ; 確診後長輩追蹤疾病控制的意願也連帶影響。對於疑似失智症長輩來說，在沒有明顯失能、確診失智症前，長照交通接送是無法使用。若家人外出工作，長輩得自行就醫進行檢查，在光復鄉、萬榮鄉、瑞穗鄉可搭乘公車、火車，而豐濱鄉的長輩僅能搭乘公車[表一]。但以目前醫院一般門診的模式, 看診時間無法預估, 搭乘大眾交通工具沒辦法配合準時到診, 看診後也可能無法按時回家。倘若是獨居或兩老相照的長輩，在認知功能開始出現退化時，自行前往醫院完成失智症檢查這項任務，就變得更加艱難。

[表一]

(三)照護資源分布不均：

以現行長照資源來看，可照護失智症長輩的單位有日照中心、家托、失智據點，在城市與鄉村有明顯的差距(表二)。中區四鄉雖然均有佈建失智據點，但場地均集中在鄉鎮中心，對於部落的長輩來說可近性不足 ; 加上願意外出的長輩早已參與文健站或其他據點的活動，要將逐漸失智的長輩從熟悉的朋友圈、活動環境拉出來，有實際的困難，也會造成長輩身心的影響。而機構數量也明顯不足以照護該鄉鎮之失智症患者。

[表二]

(四)偏鄉照護現場 - 雖有長照資源，仍需整合

失智個管師經常需要跟醫師及長照相關人員(照專、A個管、居督、居服員、據點人員)努力溝通調整長輩的照顧計畫與目標。有時雖然長輩自覺有服藥，但精神症狀卻無法被妥善控制時, 到家中訪視才發現桌上櫃子裡擺滿了未拆封的藥袋，如同展示品一般。即便引進長照服務協助排藥，但不一定能看著長輩服藥 ; 因此必須進一步與據點討論是否能在日間照顧時協助長輩按時服藥, 以及回報用藥副作用。另外居服員到家中服務的時間, 也和長輩白日去據點有衝突, 是該等候長照居服員, 還是去據點, 失智者時常無法決定, 需要失智個管師居中幫助。當面對無法處理失智症長輩情緒或神經精神行為的時候，沒有接受失智照顧訓練的長照人員也可能直接將長輩定義成難搞、難照顧的對象，而非找尋不同的方法來因應。

綜觀以上幾點，門諾醫院的失智共照中心設立據點於光復部落內，與在地衛生機關、長照中心、社區部落健康據點等合作，辦理失智症宣導促進疾病認知，並主動篩檢民眾的認知功能。對於疑似個案積極與長輩本人、家屬溝通就醫的重要性，協助安排就診。在門諾醫院醫師協助下，簡化就診流程，避免長輩舟車勞頓，多次往返醫院；對於需要追蹤疾病又不方便外出的長輩，則轉介門諾居家護理所的神經內科專科醫師介入，定期由訪視追蹤病況，並配合家屬、長照計畫穩定用藥，予以妥善的疾病控制。已使用長照居家服務的個案我們也會依據個案現況，與個管師討論計畫的調整，讓個案能得到妥善的照護。期待能夠實踐門諾精神：做在最小的弟兄身上；並達到讓長輩在家安老的目標。