孩童氣喘的處置

一、簡介

兒童氣喘病是兒科常見的慢性過敏性疾病,好發於3歲以上學齡前的孩童,尤其是季節交替或秋冬季節更易發作,台灣各地的盛行率不一,根據長庚兒童醫院使用ISAAC(International study of Asthma and Allergy in Children)問卷,在民國91~92年期間,調查台北市國小一年級新生累積的盛行率約為19.8%,一年內仍有發作的盛行率約10.1%,國中二年級學生累積的盛行率約為14.4%,一年內仍發作約為7.1%。根據民國98年台北市學齡兒童的統計,氣喘的比例已上升至20.74 %。

二、病理生理學

孩童氣喘是一種過敏反應所引起的慢性呼吸道發炎疾病,是因外在過敏原或引發氣喘發生的危險因子反覆刺激,造成體內免疫失調,引起體內產生第一型過敏反應,病人體內IgE抗體會增加,血液中嗜酸性白血球會上升,而引起廣泛性的呼吸道發炎,此種發炎會引起支氣管過度敏感,也會造成呼吸道管壁平滑肌收縮,黏膜腫脹及分泌物增加而導致下呼吸道不等程度之阻塞,進而引起病人臨床上出現反覆的症狀,包括咳嗽、呼吸喘鳴聲及呼吸窘迫現象。

三、臨床評估

氣喘典型症狀是反覆發作的咳嗽、喘鳴及不等程度呼吸困難,尤其半夜及清晨最嚴重,另外也可因為接觸過敏原或因感染、空氣污染物等危險因子而發作,少部分病人只以慢性夜間咳嗽或運動後引起咳嗽喘鳴來表現。

氣喘的診斷須根據多方面來考量,要根據病史,理學檢查,過敏原檢測及肺功能,再加上藥物治療的反應,且排除其他造成慢性咳嗽或喘鳴的原因後來加以診斷;尤其要注意藥物反應若不好,要考慮是否診斷錯誤、合併有其他疾病或是使用藥物的配合度不佳。5歲以前因無法執行標準之肺功能,在診斷上更需小心,年紀愈小(尤其1歲以前),是因氣喘引起喘鳴的機會就愈低。

1. 病史方面:詢問是否有反覆性喘鳴大於3次以上(尤其在接觸過敏原或惡化因素後容易發作),常有慢性夜間咳嗽或感冒常常拖很久才好(超過2週),或有運動誘發型的喘鳴或咳嗽,這些均要考慮孩童是否有過敏性氣喘;家族史方面須詢問父母是否有氣喘病史,在3歲前這是氣喘診斷的一個主要危險因子。

2.理學檢查:急性發作時,檢查是否有典型吐氣喘鳴現象,是否使用呼吸輔助肌肉造成肋骨間皮膚凹陷及呼吸速率加快。慢性期間,評估病人是否合併過敏性結膜炎、過敏性鼻炎、異位性皮膚炎…等,氣喘過敏病童50%~80%常倂有過敏性鼻炎,常可見眼框下黑眼圈、鼻黏膜腫脹,常有清清水狀分泌物;皮膚若有異位性皮膚炎則會又乾又粗,關節屈側、頸部常有反覆發癢之紅疹。

3.我們可根據氣喘預測指標來預測病童之晚期發生氣喘的機率。一般是用在每年喘鳴發作4次或更多次的兒童,當三歲前合併一個主要危險因子或2個次要危險因子時,在兒童6~13歲就有4~10倍的機率發生氣喘,而陰性的孩童有95%始終未出現氣喘。

4.氣喘的診斷在5歲前是一個大的挑戰,因為此年齡層無法作肺功能,而且氣喘本身不是最常見引起喘鳴之因,需與某些疾病區分:(GINA 2009)

四、檢查與檢驗

1.胸部X光片檢查: 有2個時機可以考慮,第一是診斷氣喘,需排除病人有非氣喘原因引起的喘鳴,慢性咳嗽或呼吸窘迫症。第二是氣喘控制不好或急性發作時,疑有合併症(如氣胸)或合併其他疾病時。

2.皮膚針刺試驗(skin prick test)-過敏原的體內檢測: 使用標準化方法,對照劑及標準化過敏原萃取物進行檢測。易受服用藥物,及試驗藥劑不良等影響,陽性反應只代表病人已敏感化,是否為過敏疾病須配合臨床診斷。(目前已少做)

3.血清特異性IgE抗體測量-過敏原的體外檢測,是目前主要檢測過敏原之方法,使用通過認證的檢驗室方法,例如MAST (Multiple Allergen Simultaneously Test),檢測36種過敏原(含食物及空氣過敏原),過敏級數為1-4級,另有Immuno CAP (Phadia AB,Uppsala,瑞典),空氣及食物過敏可分開檢驗,過敏級數為1-6級,其他尚有自動性微流體晶片偵測系統。檢驗過敏原可幫助病人找出會引起惡化的過敏原,以利環境控制之建議。

4.血清ECP (Eosinophlic Cataonic Protein) 檢查: 可反應呼吸道慢性發炎之程度,作為氣喘藥物調整之一種依據。

5.肺功能檢查: 一般而言,6歲以上孩童才會配合執行,給予吸入速效乙二型(βeta2)支氣管擴張劑前後,若吸藥後肺功能的FEV1(Forced Expiratory Volume at one second)上升超過12%,表示病人有可逆性的呼吸道阻塞,可做為氣喘診斷或治療上的參考。

五、處置與流程

慢性氣喘的治療包括了1)建立醫師與病人的夥伴關係2)環境控制及生活照護3)慢性氣喘藥物治療4)急性氣喘惡化的處置

1.建立醫師與病人的夥伴關係:給予病人或照護者適當衛教,讓他們加入治療團隊,能與醫師討論有關照護的任何問題。氣喘是慢性疾病,學會各種知識,可以增加病人用藥的正確性及服從性。學會簡易評估病情,更可作為醫師用藥之參考。

2.環境控制及生活照護:主要是減少過敏原及惡化因素之暴露,例如減少居家塵蟎、蟑螂、有毛寵物、黴菌及花粉等過敏原之暴露,或減少溫差變化大、感染、二手煙或冷空氣等非過敏原之惡化因素,環境控制及生活照護做得好,可以使病人所需的藥物種類及劑量降至最低之程度。

3.慢性氣喘藥物的治療:目前根據2010 GINA(Global Initiative in Asthma)建議,先評估病人氣喘控制之好壞,以決定使用哪種抗發炎藥物來治療控制,進一步需監測病情來維持控制之穩定性,治療過程需定期評估病人控制好壞,作為藥物調整之參考。評估-治療-監測為一個連續性之過程。慢性氣喘藥物的使用至少3~6個月以上,目的是以溫和抗發炎藥物來控制氣喘的慢性發炎至恢復正常為止。

 1) 氣喘藥物簡單可分成二大類: 

1. 緩解型藥物(reliever): 原則上急性期緩解症狀使用,無症狀時停藥,包括速效β2-agonist支氣管擴張劑-藥罐顏色以藍色為主,其他速效支氣管擴張劑-如茶鹼類,及全身性類固醇-靜脈注射、肌肉注射或口服類固醇,一般使用3~7天。

2.控制型藥物(controller): 無急性期症狀時,長期使用一段時間,使呼吸道慢性發炎逐漸恢復正常,改善症狀及肺功能,及降低支氣管過度敏感。使用次數為一天1或2次,主要藥物為吸入型類固醇,效果最好,藥罐顏色以暖色系為主,包括紅色、咖啡色、橘色。其他藥物選擇可選擇口服一天1次的抗白三烯藥物Montelukast (anti-leukotriene),單獨使用或加成吸入型類固醇的效果,四歲以上若使用吸入型類固醇控制不好,可優先加入吸入型長效支氣管擴張劑,效果比加上抗白三烯效果好。二合一吸入型藥物有使肺泰seretide (Fluticasone + Salmeterol)或吸必擴symbicort (Budesonide + Formoterol)。

2) 兒童氣喘監測可由醫護定期評估,也可由兒童或照護者自我監測,居家使用方法如下:

a.問卷:兒童氣喘控制測驗(Pediatric Asthma Control Test)問卷,可用於4~11歲兒童,及氣喘控制測驗(Asthma Control Test)問卷,可用於12歲以上兒童,以簡單的題目詢問兒童或家長,包括氣喘症狀,藥物使用及生活品質控制好壞與否,分數 ³ 20分表控制良好。

b.尖峰呼氣流速計(Peak Expiratory Flow Meter): 是一種居家簡易肺功能測量器,測量吐氣初期之最大流速,一般4歲以上就可使用,早晚吹三次,取最高值(連續每天記錄),須找出個人最佳值,作為以後惡化或控制好壞之參考數值。

3)若病人控制不良,調整藥物之前,應先排除以下因素:病人使用藥物的服從性不佳,吸入藥物方式錯誤,及合併其他疾病惡化氣喘。氣喘治療的目標是希望病人控制穩定無症狀,活動不受影響,肺功能正常,藥物使用最少且幾乎無副作用,尤其是避免病人死亡。

4)根據GINA五歲前及五歲以上的控制好壞評估及藥物選擇如下表格: 評估氣喘的控制à治療以達到良好控制à監測來維持控制

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