文 / 台大醫院口腔顎面外科副教授級主治醫師 李正喆
在台灣，口腔癌及鼻咽癌是威脅國人生命的二大頭頸部癌症。在口腔癌的治療上，常在手術之後合併放射線療法；鼻咽癌則因發生部位的關係及對放射治療的良好感受性，而常以放射線治療為首要的選擇。
頭頸部癌症病人經過放射線治療之後，除了癌症細胞遭到消滅外，無可避免的，口腔粘膜及口腔內其他正常組織也可能受到傷害而產生後遺症，這些組織包括牙齒、唾液腺及顎骨等，其中以放射線照射後局部顎骨壞死(osteoradionecrosis)的合併症最為嚴重。
顎骨發生壞死的原因與這些組織受傷的程度、放射線照射的劑量、個人的感受性有關，當局部放射線照射的劑量累積超過8000雷得以上時，發生的機會就相對高了許多。發生原因主要是供應該處的血管因放射線治療而受傷，導致局部血流供應減少，因此當顎骨本身或表面黏膜有任何傷口或感染時，由於組織癒合變慢，且抵抗力大為降低，細菌極易繁殖，繼而轉變成細菌性骨髓炎。放射線照射後顎骨壞死，可能自發性產生；也可能因放射線治療後拔牙傷口、活動假牙造成顎骨之受力或外傷性潰瘍、牙髓或牙根部感染、牙周感染等因素而造成。
發生顎骨壞死時病人並沒有什麼明顯症狀，但因為傷口不易癒合，隨著病程進展，會有局部壞死樣骨頭暴露。急性感染時，患者會有紅、腫、熱、痛、化膿、出血等現象產生。以中國人常見的鼻咽癌為例，其顎骨發生壞死的區域常在上顎後牙區，因此也常造成上顎竇感染及口鼻竇相通現象，患者會有濃厚鼻音及惡臭味產生，當壞死骨範圍侵犯至大血管時，會引起不易控制之出血情形。顎骨X光檢查時，可見到局部骨頭破壞，甚至有壞死骨明顯分離狀。
顎骨壞死不易痊癒，非但病人痛苦，治療的醫師也一樣頭痛。病灶初期可給予抗生素及消炎止痛藥，並輔以局部沖洗換藥治療；不過由於血流供應受阻礙，藥效常無法達到顎骨局部區域發揮作用，這時高壓氧治療是一個很好的選擇。透過高壓氧艙內高濃度氧氣的吸入，可以提高局部組織的血液灌流及血氧濃度，促進局部組織癒合及血管新生。不過當有腐骨分離形成及感染嚴重病例，手術清創及腐骨清除術常是必要的選擇，不過常需反覆施行。
要減少或避免放射線照射後顎骨壞死情況的產生，應該在放射線治療之前，便先到牙科醫師處檢查，並作適當的保護與預防的處置，如此即使放射線照射後仍然發生合併症，也可以使傷害減少到最低的程度。放射線治療之前應注意事項包括-
- (1)X光檢查全口，檢查有無嚴重牙周病、蛀牙、殘根和囊腫等。
- (2)清除牙垢。
(3) 做全口牙齒模型，準備做牙托以備敷氟化物用。
(4) 教導病人如何保持口腔衛生，及注意牙齒的清理。
(5) 儘快決定及拔除該拔掉的牙齒，包括有嚴重的牙周病、蛀牙、殘根，阻生智齒，或放射線照射路徑上可能傷害到的牙齒。如情況許可的話，在拔牙後十天至兩星期後才開始放射線治療。
(6) 填補蛀牙及拿掉放射線照射路徑上的口內金屬補綴物。
(7) 戒除煙酒，如有糖尿病應注意治療，因為如有營養不良或酗酒的病人會更容易發生顎骨壞死。
放射線治療後牙齒的保健，需要規律性至牙科醫師處檢查，以及早發現問題。要注意絕不可任意拔牙，至少在放射線治療後三年期間避免拔牙，因為這段時期拔牙容易引起顎骨壞死，特別是下顎骨。有些病人在放射線治療後十數年拔牙仍會引起骨壞死。如果必須拔牙，應切記要找有經驗的牙科醫師或口腔顎面外科醫師來做，必要時給予抗生素預防，並在拔牙前後輔以高壓氧治療。至於義齒，特別是活動假牙製作的時間，可在放射線治療後依口腔情況而定。普通在六個月至一年後即可。惟戴義齒更應注意經常檢查，如有任何粘膜磨損或潰瘍現象，須立刻不戴並儘速治療，以免引起嚴重後果。
