前陣子，健保局調整健保藥價新聞吵翻天，許多民眾丈二金剛摸不著頭緒，搞不清楚藥廠與健保局到底在吵什麼？其實，調整健保藥價直接受害的是民眾用藥安全，許多病患面臨不得不「換藥」或「無藥」可用的窘境。
一位政府高層罹患特殊心臟疾病，需長期服用某種藥物，因健保局幾次藥價調查下來，該藥不符成本，藥廠決定退出台灣市場，該名政府官員只好託人遠從加拿大買藥救命……。
五十五歲的陳姓婦人，出現冒冷汗、發熱等更年期不舒服症狀，醫院原本開原廠藥（進口藥）給她服用，後來因健保藥價被砍，第三個月起，只好改用學名藥（國產藥），結果原本控制住的症狀，全都再出現，只好自費購買原廠藥服用。
一位六十五歲心肌梗塞患者，長期服用抗凝血劑，因價格因素，醫院將病人原來吃的原廠藥換成學名藥，結果控制不好，一次在門診裡，當場七孔流血，嚇壞醫護人員，緊急搶救終於挽回性命，醫師不敢再讓病人服用學名藥。
藥量增加療效減
國內每年使用達一億多顆的安眠藥史蒂諾斯（Stilnox）也面臨同樣的問題。醫師臨床上發現，過去有人服用原廠進口的史蒂諾斯半顆就可以達到效果，換成國產廠牌後，需吃更大的量才能達到療效，有人甚至需吃到二顆才有效果。
上述例子絕不是危言聳聽，而是發生在各大醫院的真實案例。十幾年來，健保局為解決藥的價差問題，調整藥價所帶來的後遺症，今年第七次新公告的健保藥價，調降七千三百項藥品，許多藥品被砍到不符成本，選擇退出台灣市場，使得許多慢性病患被迫「換藥」。
換藥到底有什麼風險？和信醫院副院長謝炎堯表示，換藥輕者無法達到應有的療效，嚴重者可能危及生命。向來很注重藥品安全的他說，過去在台大醫院擔任藥品採購主任委員時，對於心血管疾病用藥及腎臟病患藥品，通常不會換藥，因為這些藥品只要差一點點劑量，就可能會要了病人的命。
謝炎堯以Warfarin（心臟病用藥，一種抗凝血劑）為例，在台北榮總院長林芳郁當署長時，一度被健保局砍藥價砍到難以生存，要退出台灣市場，他認為茲事體大，跑到衛生署要求林署長不要調降Warfarin的價格，該藥才得以繼續在台銷售。
「Warfarin劑量不足會造成阻塞，過多會造成血流不止。」他說，這類藥品對有些病人來說是救命藥，健保局砍藥價不能一視同仁，應視情況設停損點，不然有些藥品在台灣根本沒有利潤，原廠藥會繼續販售完全是為了病患著想。
前衛生署長涂醒哲也持同樣的看法，健保局砍藥價砍得毫無人性可言。他說，很多醫師都有這種經驗，連前衛生署長林芳郁也有此經驗，病人的藥被換了不知道，病人回診時告訴他，上次開的藥都沒有效果，他才發現，原來病患的藥被換了。
學名藥品質不穩
謝炎堯進一步解釋，並不是醫療人員不信任國產製造的學名藥，而是因為有些藥廠原料來源品質不穩定，藥品療效大打折扣。雙和醫院血液腫瘤科主任趙祖怡坦言，有品牌符合政府規範藥廠生產的學名藥療效，確實較有保障，至於一些小藥廠販售的學名藥，品質確實不太穩。
負責和信藥品採購的藥劑科主任陳昭姿強調，藥品跟其他物品不同，關乎病人療效問題，若藥品原料來源不明，患者服用後恐造成嚴重副作用，輕者出現紅腫、癢，重者有可能休克，支氣管痙攣、十二指腸潰瘍、胃潰瘍等。這些案例早已被刊登在國際新英格蘭期刊。
過去，和信醫院曾將原廠止痛藥換成國產學名藥，並請醫師、病人記錄服用狀況，進行為期半年觀察，結果服用三個月後，有三至五個病人回報，服用學名藥後，出現噁心副作用，且止痛效果不好，過去服用原廠止痛藥只需服用一顆，換廠牌後需服用到二至三顆。病人回報後，和信立即停止採購學名藥。
事實上，健保局幾次藥價調整下來，已有多家醫院發現，病患服用部分國產學名藥確實難以控制病情，患者必須服用更多的顆數；中部某家醫學中心也發現此一問題，他們發現，甲狀腺機能不足的患者服用的甲狀腺素，更換成國產學名藥之後，患者體內甲狀腺素量明顯不足，療效不及原廠進口藥。
該院發現此一情況後，立即通報衛生署藥物暨食品管理局（ＴＦＤＡ），該研究結果將發表於台灣藥學雜誌。據了解，目前估計全國甲狀腺有問題的病人約三十三萬，其中十幾萬人是屬於甲狀腺素不足，這些患者需長年補充甲狀腺素，因健保砍價砍得原廠藥難以生存。
目前僅剩一家原廠藥廠提供，健保藥價一顆一‧五三元，根本就沒有利潤，但考量仍有病患需要服用，原廠只好繼續提供。陳昭姿表示，甲狀腺素的劑量很重要，只要有一點點的失誤，就會讓患者全身代謝受到影響，幸好，學名藥的甲狀腺素只是劑量不足，患者需經常定期檢測指數，把劑量服用足夠；萬一這次劑量多了一點，後果不堪設想。
要拿實證保安全
國內某家醫學中心也發現，糖尿病患服用的藥換成國產學名藥之後，導致血糖控制不穩的情況。該名醫師表示，以前患者服用一顆降血糖藥即可，換藥之後，須服用三顆，反而影響血糖變化，推究原因，可能是藥外層澱粉所致。高血壓藥也有類似情形，患者因血壓控制不好引發中風。
陳昭姿進一步強調，藥品跟其他產品不同，它關係到病人的生命，衛生署更應嚴格把關，要求生產學名藥的藥廠提供原料藥供應地，嚴格監控其品質，以免危害病人。她以H1N1疫苗為例，當時新疫情剛發生，大家非常害怕，衛生單位更是把疫情提高至國安問題，順勢扶植國光生技公司。
當時，因需求大，國光生技提供四十人揪團注射策略，也就是疫苗沒有分裝，一打開一定要四十人注射，不然就全部報廢。和信醫院感染科醫師認為太浪費，要求陳主任想辦法是否可以將四十人份的疫苗，抽出來一支支放在無菌室，以免浪費。
陳昭姿當時想，抽出來不是問題，重點是要了解疫苗的安定性，打電話至國光詢問，得到答案是：「事關機密不方便透露。」聽到國光如此回答讓她傻眼，但她不死心，打電話到衛生署藥政處詢問，沒想到答案更勁爆，對方告訴她：「我們連雞蛋來源都問不出來，怎可能問出安定性。」
這次經驗讓陳昭姿認為，衛生署或是健保局要讓民眾相信學名藥絕對安全，一定要拿出具體證據，或是開始查驗各藥廠原料來源是否符合規定，才能保障民眾的用藥安全。
國產竟比原廠貴
涂醒哲也認為，健保局濫砍藥價的做法只會劣幣驅逐良幣，根本解決不了外界所謂的藥價黑洞，反而創造更大的藥價差，民眾的用藥品質只會愈來愈差。他解釋，過去健保局為了解決「藥價黑洞」進行兩年一次的藥價調查，把藥價調整到合理價位，七次藥價調查下來，已砍了近八百億元的藥費。
中華民國西藥代理商業同業公會理事長陳世雄痛批，藥品根本沒有「黑洞」而是藥價差。什麼是藥價差？就是健保局核淮藥品價格，稱之為零售價；藥商販售至醫院，稱之為批發價。零售跟批發之間本來就有議價空間，這中間的差價叫藥價差，而不是藥價黑洞。
陳世雄進一步解釋，藥價差只會出現在過了專利期的學名藥，因為殺價空間大，醫院為取得更高利潤，只好採購學名藥。舉個簡單例子，原廠藥過了專利期的藥一顆是八十元，學名藥一顆原本三十元，因原廠藥專利期已過，原本三十元的學名藥，價格一飛沖天達六十元。
原廠藥八十元、學名藥六十元，到醫院進行議價時，學名藥比原廠藥占更大的優勢，因為之前價格只有三十元，現在有六十元；原廠在醫院可能只能降至七十元，國產學名藥則可降至四十元。當健保局隔兩年再進行藥價調查時，價格又被砍百分之十五左右，到了醫院再砍，幾次下來，原廠藥根本不符成本，乾脆退出市場。
更離譜的是，有些藥品砍到最後，原廠竟比國產學名藥還便宜，像在市場上具有悠久歷史的阿斯匹靈，目前健保核價是一顆一‧五元，學名藥是兩元；失眠族常服用的史蒂諾斯健保價是一顆一‧三六元，學名藥兩元。一位不願具名的官員私下表示，藥價砍到最後，反而讓醫院創造更大議價空間，不少醫院將藥價差當成醫院的主要收入來源。
學名藥是專利過期藥醫辭典
學名藥（Generic）是指專利過期藥物，其生物相等性與專利藥相同，惟生產的廠商多，價格競爭激烈，利潤較低，品質也參差不齊，為創造更大的利潤，許多學名藥原料來源來自中國及印度。
目前台灣給予專利藥的保護年限為二十年。健保局規定，凡通過「生物相等性測試（BE）」的學名藥，以原廠藥價格打8折為給付價格，療效不會因此打折，健保藥費支出卻可減少至少2成。
事實上，市場上很多學名藥價格相當混亂，為搶占醫院大餅，不少藥商用品質不好的原料藥，壓低市場價格，有時1顆藥價格不到1元，不少醫師憂心，1顆藥的價格比1顆糖果還便宜，真不知民眾到底吃進什麼樣品質的藥？
醫院換藥比率高
健保局在前幾次的藥價調查裡，口口聲聲對外宣稱，不會造成大批換藥潮，即使換藥也不會危及民眾的用藥安全。事實證明，幾年下來，各醫院已陸續發現，健保局壓低藥價造成的「換藥」潮，讓病患生命出現危機。
為避免患者因換藥導致血壓、血糖控制不佳，引發心血管疾病、腦中風，已有醫學中心要求臨床醫師，對換藥病人進行長達半年的監控，確實了解換藥後是否引起其他副作用。
健保局調整藥價後，到底有沒有換藥潮？根據健保局去年委託陽明大學進行研究指出，第六次藥價調查後，訪查全台169家醫院，發現換藥比率很高，換藥比率如下：
換藥比率醫院家數
＞20％ 11（6.5％）
10～20％ 21（12.4％）
5～10％ 39（23.1％）
1～5％ 58（34.3％）
<1％ 40（23.7％）
資料來源／藥業自救會整理／邱玉珍
健保局：砍藥價補助有品質的廠商
針對健保局幾次調整健保藥價，導致病患面臨換藥潮，影響病患用藥品質一事，中央健保局醫審及醫材組專門委員施如亮表示，健保局也不希望各醫療院所因為藥價差，未考慮病患用藥品質而換藥，呼籲各醫療院所還是以病患權益為主。
施如亮進一步解釋，學名藥品質並不是都不好，目前衛生署藥物食品管理局已要求國內100多家藥廠做PIC/SGNP規範，讓國內製造學名藥的100多家藥廠也符合國際規範，讓民眾的用藥品質更有保障。
她進一步指出，健保局進行藥價調查，針對市面上不合理藥進行砍價，砍下來的錢並不是要落入醫院口袋，而是要補助努力做品質管制的廠商；她也希望各醫院秉持關心病人、照顧病人的宗旨，採購優質的藥品提供病患使用，價錢並不是主要考量。
【2011-11-18 第1760期時報周刊報導／邱玉珍 攝影／何叔娟、中時報系資料庫 編輯╱李秋絨】
