心知檢影

塗藥支架最新進展與安全的選用 2

2008-07-23
  • 文/中華民國血脂及動脈硬化學會秘書長 殷偉賢醫師

    如何避免塗藥支架的晚期血栓

    至於要如何能得到置放塗藥支架的好處,又能避免支架血栓的壞處呢?根據美國政府及心臟學會的建議:是希望延長病人在置放塗藥支架後,服用阿斯匹林和保栓通兩種抗血栓藥物的時間,最好能到1年以上,甚至更久。如此可以有效減少晚期支架血栓的發生。但是,這樣的建議實際執行上並不容易。一來因為保栓通藥物相當昂貴;二來有些病人對藥物有阻抗或是服用兩種抗血栓藥物後發生出血併發症;三來有些病人置放塗藥支架後又需要做其他手術,不得不暫停抗血栓藥物;四來年齡高的病患不能配合按時服藥;最後,也最令人沮喪的是,即便病患完全依照醫師指示,長期服用這兩種抗血栓藥物,還是有極少數的人會發生極晚期支架血栓。

    其次,要避免塗藥支架的壞處,是要慎選病人和手術的病變。當然,醫生方面也要隨時跟上時代,充實知識,增進自己執行置放塗藥支架手術的技術。術前醫病雙方就應該就是否要置放塗藥支架的利弊得失討論清楚,術後病患應依照醫師指示長期服藥,定期追蹤。一旦發生問題,要立即處置。病人置放塗藥支架後,若因種種原因需要暫停抗血栓藥物,都應徵得其心臟科主治醫師的意見再決定。

    新一代塗藥支架選擇

    目前有許多新一代的塗藥支架可供選擇或正在發展中。我們評估這些新支架的優劣,要看它是否能有效將術後血管再阻塞而需要再通血管的機率降低,一年內應該要低於10%。還有要看新支架能否減少術後支架血栓的發生,一年內應該要低於1%,而且最好不能有極晚期支架血栓。新支架能否縮短服用兩種抗血栓藥物的時間也是重要考量。

    這些新一代的塗藥支架,有些改變了所塗的藥物,有些改善了聚合物。例如:台灣新核准的Endeavor支架,其術後九個月需要再通血管的機率約6.6%,一年內支架血栓發生率約0.8%。即將核准的Xience V支架,其術後一年內需要再通血管的機率約8.3%,一年內支架血栓發生率約0.7%。但這兩種支架術後服用兩種抗血栓藥物的時間還是建議在6個月以上。

    另一種即將上市的Genous支架,在支架上塗上一種抗體,去吸附血液中會修復血管內皮的內皮細胞前驅細胞,來加速血管內皮修復。

    目前台灣市面上已核准上市的Titan鈦合金支架,就是在鈦合金支架上加塗一層促進內皮功能的一氧化氮分子,加速血管內皮修復。由於血管內皮修復是預防及減少血管支架置放後血栓形成及再狹窄生成的主要關鍵。因此,此類支架特別適用於急性心肌梗塞與糖尿病等...容易生成血栓的病人。其術後一年內需要再通血管的機率約4.3%,一年內支架血栓發生率約0.8%

    也由於這種支架可以促進血管內皮修復,極少發生晚期和極晚期支架血栓,因此不像其他塗藥支架必須長期甚至終生服用兩種抗血栓藥物,置放Titan鈦合金支架只需服用阿斯匹靈與保栓通一個月後,再單純服用阿斯匹靈即可。這也是鈦合金支架的另一個特點,對於年紀大、無法長期服用兩種抗血栓藥物、和近期需要接受其他手術的患者,這種鈦合金支架是很好的選擇。

    另外有些支架的聚合物是用人體可吸收的材質所製成,甚至還有整支支架都用人體可吸收的材質製成,經過一段時間後,藥物連支架都被身體完全吸收掉。例如:Nobori支架的聚合物是用人體可吸收的材質所製成,術後九個月需要再通血管的機率約3.3%,九個月內沒有發生支架血栓的報告。BVS支架則是整支支架都用人體可吸收的材質所製成,但初步報告顯示其術後半年內血管再狹窄的機率約11.5%,雖然這些病人血管不一定需要再通。由於這兩種支架由於都還在初期臨床試驗階段,所以未來是否能順利上市,還未能下定論。

    此外,有的塗藥支架把藥物塗在靠管壁的一側,減少內膜增生,但不影響內皮修復,以減少術後支架血栓。還有些新支架使用加速血管內皮修復的分子,趕在傷口癒合內膜增生還不明顯之際,就及早使新的血管內皮覆蓋管腔,以減少術後支架血栓。

    在已上市的歐洲地區,這些新一代的塗藥支架使用率正逐步攀升中,未來這些新支架是否真能達成當初設計所預期達成的目標,造福患者,還需要得到更多長期追蹤的報告才能加以確認,我們且拭目以待吧!