心知檢影

塗藥支架最新進展與安全的選用 1

2008-07-23
  • 文/中華民國血脂及動脈硬化學會秘書長 殷偉賢醫師

    塗藥支架的發明

    自從冠狀動脈血管支架在十餘年前上市以來,由於大幅增加了傳統氣球擴張術的成功率,減少了手術風險和術後血管再阻塞的機率,受到普遍歡迎。一般而言,接受傳統的氣球擴張術,術後血管在一年內因為血管攣縮和內膜增生而發生再阻塞的機率大約是50%。冠狀動脈血管支架可以減少術後血管攣縮,使再阻塞機率減少。但是由於無法避免血管內傷口癒合產生的內膜增生,所以術後一年內血管發生再阻塞而需要再通的機率約25-30%

    塗藥支架是針對減少內膜增生所設計的。在原本的血管金屬支架上塗上一層含有藥物的聚合物,支架放到定位後,聚合物內的藥物會慢慢釋放出來,抑制傷口癒合產生的內膜增生。根據早期的資料顯示:塗藥支架可以大幅將術後一年內血管需要再通的機率降到5-10%。因此,自從塗藥支架在2002年上市以來,就受到心臟科醫師和病人的熱愛,一時蔚為風氣。甚至許多原先需要外科手術的病變,如左主幹病變、分岔病變、多條血管病變等等,都藉著置放塗藥支架而得到不錯的效果。雖然塗藥支架價格昂貴,但使用量持續攀升,2005年到達頂峰時歐、美、日等國所使用的冠狀動脈血管支架約有90%都是塗藥支架。

    塗藥支架的問題

    到了2006年,有學者報告:針對當時已上市的兩種塗藥支架(即禧福支架和紫杉醇支架)所做的長期追蹤發現,到術後第三、四年的時候,置放塗藥支架的病人累計發生死亡和急性心肌梗塞的機率似乎比置放傳統金屬支架的病人來得高,其主要原因可能是前者發生極晚期(術後一年以上)支架血栓的比例偏高之故。這項報告一出,舉眾嘩然!引起民眾及醫師的恐慌,塗藥支架的使用率一度大跌到原先的一半!美國食品藥物管理局特地為此召開專家會議,並重新規範塗藥支架術後的追蹤評估方式,與重申慎選病人並且只用在核准的適應症範圍內,同時建議須要延長服用抗血小板凝集藥物到一年,來減少血栓發生。

    最新的資料顯示:當裝塗藥支架的病患持續配合服用抗血小板凝集藥物無論是傳統金屬支架或塗藥支架,術後一年內發生支架血栓的比例相當,都在1%上下。但是塗藥支架術後發生支架血栓的時間點比傳統金屬支架晚;而且裝置塗藥支架術後發生極晚期支架血栓的比例確實高於傳統金屬支架,其發生的機率約0.5%

    塗藥支架的晚期血栓問題

    為何塗藥支架術後發生支架血栓的時間點比傳統金屬支架晚,而且裝置塗藥支架術後發生極晚期支架血栓的比例又比傳統金屬支架高?其確實的原因相當複雜,但最重要的原因之一,是血管內皮再生出了問題。我們要知道疏通血管的手術要成功,一定會撐開原先狹窄的病變,所以一定會造成血管內皮的裂傷,算是一種「破壞後的再建設」。血管有完整的內皮,才能分泌出一氧化氮(NO)等分子,維持血管通暢及血流順暢。但手術造成血管內皮的裂傷,會暴露出傷口下的內膜組織。人體傷口復原的第一步驟,就是傷口處形成血塊,蓋住傷口,等它長好。所以進行冠狀動脈疏通血管的手術一定會有發生血栓的風險,道理就在這裡。

    如前文所述:傳統的氣球擴張術,術後血管會因為攣縮和傷口復原過程產生內膜增生,而發生再阻塞。血管支架可以減少血管攣縮,但是仍然無法避免傷口癒合產生的內膜增生,所以再阻塞機率仍高。塗藥支架所塗的藥物雖然會有效減少內膜增生,大幅減少血管再阻塞,但是這類藥物也同時會抑制血管內皮修復,所以傷口下的內膜組織會長期暴露於管腔內,持續引發血栓。研究顯示:置放傳統的血管支架後,血管內皮大約在3-6個月就已重新覆蓋達90%以上。但是置放塗藥支架後血管內皮的覆蓋率,到術後1-2年也只有60-70%。至於發生晚期(30天到1年)和極晚期(1年以上)支架血栓的病人,其血管內皮的覆蓋率甚至只有20-30%!無怪乎塗藥支架術後發生支架血栓的時間點會比傳統金屬支架晚,而且裝置塗藥支架術後發生極晚期支架血栓的比例又較後者為高。當然,除此以外還有很多其他可能因素會導致支架血栓。例如:複雜的病變如分岔病變、血管管徑太小、急性心肌梗塞的血管等等。甚至有人對塗藥支架的聚合物或所塗的藥物產生過敏反應而引發支架血栓,都有報告。