| 勾選 | 題目內容 | ||
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| 悲傷 | □ | ０ | 我不覺得難過。 |
| □ | １ | 我在某些時刻特別容易覺得難過。 | |
| □ | ２ | 我時時刻刻都覺得很難過。 | |
| □ | ３ | 我難過到覺得自己已經無法承受了。 | |
| 失去樂趣 | □ | ０ | 我跟以往一樣能夠從自己喜歡的事物／活動中得到樂趣。 |
| □ | １ | 我沒有像以前可以享受我所喜歡的事物／活動了。 | |
| □ | ２ | 對於以前所喜歡的事物或活動，我幾乎不再覺得有趣。 | |
| □ | ３ | 沒有任何事物或活動可以讓我感到有趣。 | |
| 哭泣 | □ | ０ | 我沒有特別想哭，最近也沒有哭過。 |
| □ | １ | 我平常不會想哭，但最近哭得比以前多。 | |
| □ | ２ | 我最近常常想哭，很容易因為小事就哭泣。 | |
| □ | ３ | 我很想哭，但哭不出來。 | |
| 心煩意亂 | □ | ０ | 我並不會感到特別心煩或容易生氣。 |
| □ | １ | 我比平常更容易心煩意亂、煩躁。 | |
| □ | ２ | 我感到很難安定下來，或發脾氣。 | |
| □ | ３ | 非常心煩意亂，必須不斷走動，容易暴怒。 | |
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| 難以專注 | □ | ０ | 我和平常一樣專注。 |
| □ | １ | 我必須比平常更花力氣才能專注。 | |
| □ | ２ | 我現在很難長時間專注在任何事情上。 | |
| □ | ３ | 我現在完全不能專注在任何事情上， | |
| □ | ３ | 我完全無法做任何決定。 | |
| 罪惡感/內疚 | □ | ０ | 我並不會覺得有罪惡感／內疚。 |
| □ | １ | 對於某些事情我覺得有罪惡感／內疚。 | |
| □ | ２ | 大部分的時間我都覺得很有罪惡感／內疚。 | |
| □ | ３ | 我時時刻刻覺得有罪惡感／內疚。 | |
| 討厭自己／失去信心 | □ | ０ | 我對自己的感覺和以前一樣。 |
| □ | １ | 我對自己失去信心。 | |
| □ | ２ | 我對自己感到失望。 | |
| □ | ３ | 我討厭我自己。 | |
| 自我批評/自責 | □ | ０ | 我並沒有比平常更容易批評或責怪自己。 |
| □ | １ | 我對於特定事情會批評或責怪自己。 | |
| □ | ２ | 我對於自己所有的錯誤都責怪自己。 | |
| □ | ３ | 我對於所發生的每件壞事都會責怪我自己。 | |
| 自殺念頭 | □ | ０ | 我完全沒有想到自殺這件事情。 |
| □ | １ | 我有自殺的念頭，只是一閃而逝。 | |
| □ | ２ | 我想要自殺，而且在腦海中盤算過可能的方法。 | |
| □ | ３ | 我有自殺的計畫，打算有機會就會這麼做。 | |
| 無價值感 | □ | ０ | 我不覺得自己沒有價值。 |
| □ | １ | 我現在不覺得自己那麼有價值了。 | |
| □ | ２ | 我覺得自己比別人更沒有價值。 | |
| □ | ３ | 我覺得自己一點價值也沒有。 | |
| 身體疲倦或疲累 | □ | ０ | 我和平常一樣不會覺得特別疲倦或疲累。 |
| □ | １ | 我比平常更容易覺得疲倦或疲累。 | |
| □ | ２ | 我很疲倦或疲累，以至於很多以前我可以做的事情都沒辦法做了。 | |
| □ | ３ | 我非常疲倦或疲累，所以幾乎所有事情我都沒辦法做。 | |
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| 入睡困難 | □ | ０ | 我和平常一樣並不會特別難入睡。 |
| □ | １ | 我比平常花更多時間（半小時以上）才能入睡。 | |
| 容易驚醒 | □ | ０ | 我和平常一樣並不會特別容易驚醒。 |
| □ | １ | 我經常半夜醒來（做夢、上廁所、無緣無故等）。 | |
| 容易早起 | □ | ０ | 我和平常一樣的時間醒來。 |
| □ | １ | 我比平常更早（半小時以上）醒來。 | |
| 睡眠長度 | □ | ０ | 我的睡眠時間沒有改變。 |
| □ | １ | 我睡得比以前少／多。 | |
| □ | ２ | 我幾乎完全沒有睡／整天都在睡。 | |
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□ | ０ | 我的食慾和以前一樣沒有改變。 |
| □ | １ | 我的食慾比以前差／好。 | |
| □ | ２ | 我的食慾比以前差／好，體重和過去差了一到三公斤。 | |
| □ | ３ | 我完全沒有食慾／時時刻刻想吃東西，體重和過去差了五公斤以上。 | |
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