治療青春期發展持緩,或無青春期表徵的治療時間與其持續期間
基於心理與健康的因素,青春期的正常發育與外觀改變的年齡很重要。因為當同儕們正經歷青春期身體與外觀上的改變 (女生的月經周期)時,如果他們的身體並未產生這些變化,那麼他們會感到相當地焦慮。
對於正常的青春期發育而言,這些變化是逐漸發生的。性徵改變的歷程短則18個月,長則至5年都有可能。當使用藥物誘導青春期之發育時,要盡可能地使這些改變接近一般人體自發的發育,使之產生漸進的變化。也就是說,這種誘導治療大約需要三年的療程。
對於青春期遲緩或缺少青春期表徵的病患,臨床分別使用兩種不同的觀點作治療。首先就是性徵的發育 (對於女孩來說是乳房的發育與陰毛的生長;對於男孩而言則是陰莖的增大、臉部與身體毛髮的生長以及肌肉的發展),這種療法能成功治癒所有激素缺乏之兒童。第二則是健全病患之生殖能力,通常只有在患者年齡稍長,並在他們的要求下才開始作治療,此治療只在性徵發育完畢後進行。
誘導第二性徵
青春期應該在正常年齡 (意指女生11歲或男生12歲)時就被誘發治療,亦或,女生到14歲或男生到了14.5歲 (正常青春期發生年齡的上限),如果還沒有任何自發性的表徵時,就應該利用外界治療誘發其發育。而適當的療法是利用男性的睪丸素與女性的雌激素來引發這些青春期的改變。
睪丸素: 一開始以低劑量給藥,接著隨著青春期的發育而逐漸增加其劑量。每個月至每6週以肌肉注射施打一劑長效型針劑,並持續施打3至4年。家醫師便可施以處方與治療,並交由受過訓練的專業護士施打該針劑。睪丸素這類的藥物也可經由口服使用,但是此類口服藥劑無法規則的被我們人體吸收,因此治療的可靠度不高。睪丸素會增大陰莖並且刺激毛髮的增長,但並不會影響睪丸的大小。
雌激素: 一開始以低劑量給藥,接著隨著青春期的發育而逐漸增加其劑量,直到乳房達到正常的發育。本治療經專科醫師之建議,由家醫師來開立處方,每天使用一顆口服錠劑,並持續使用3至4年。對於患有單一生長激素缺乏且青春期遲緩之幼童,要使用雌激素或睪丸素引發病童青春期第二性徵的發育,緊接著(睪丸與卵巢的發育後),腦下垂體會開始自然地分祕促性腺激素。對於同時缺乏性腺激素與其他腦垂體荷爾蒙之病患,必須應該持續接受睪丸素(男孩)或雌激素(女孩)的給藥治療,藉以維持青春期的性發育與預防骨質疏鬆等症狀。患者或許還需要額外的荷爾蒙治療以使他們具有健全之生殖能力。
誘發生殖能力
男性: 為維持性功能的正常與其發展,故需要持續施以睪丸素作為治療。雖然睪丸仍未長大,但其性功能 (勃起與射精)仍可正常運作而不受影響。不過,射出的液體之顏色為清澈透明色而非乳白色,因為此液體只含有前列腺液而非精液。
為了誘發他們的生殖能力,曾使用人類絨毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotrophin, hCG) 以每週三次、施以肌肉注射的方式作為促性腺激素治療。這會促使睪丸的發育與精液的製造。有時也會以促性腺激素釋放素 (gonadotrophin releasing hormone, GnRH)替代。只有在個別的病患想要生育的期間,才給予誘發生殖能力的治療,在療程結束後,他們便又繼續回歸接受睪丸素的施打。
女性: 為始女性病患開始有正常的月經週期 (意指子宮每月規律地出血),醫師會把黃體激素加入持續性的雌激素療程之中。此外,維持子宮的健康為一重要課題 (因為若長期單獨使用雌激素,會增加子宮癌發生的風險)。同時,若未確實補充荷爾蒙極易增高患有骨質疏鬆的風險。所以,醫師會使用雌激素/黃體激素之複合治療,並以日服藥錠之方式給藥。對於青春期遲緩或不孕的青少女而言,她們很難瞭解為何要給她們吃這種"避孕藥"。因此,專科醫師需要花時間與病患個別討論發展健全之生殖能力與不孕所代表之意義。有些病患可能會覺得這種治療相當地矛盾。所以需要花些時間來闡述月經週期中子宮出血對於治療不孕之關聯與其重要性。經誘導後所產生的規律月經週期會使得卵子的形成更加困難。卵巢需要透過促性腺激素(LH與FSH)以使卵子發育。但如果調控不當,可能會使卵巢遭遭受過度刺激 (ovarian hyperstimulation)而導致卵巢迅速且危險的增大。也有可能使孕婦產生多胞胎。所以,通常會透過一組專科醫師來主導受孕治療,以使這些潛在問題降至最少。此外,利用脈衝式的GnRH (Pulsatile GnRH)也是相當有效的方法,而且不會有卵巢過度刺激之危險,不過這種治療方法較為複雜。
青春期中所需生長激素的劑量
在正常的青春期發育中,荷爾蒙分泌會增加,此外性類固醇分泌也會增加。有些國家的醫師會建議讓生長激素缺乏的患童在青春期發育時增加生長激素的使用量 (大約兩倍的劑量)。近來有人認為對於單一生長激素缺乏之患童在接受生長激素的治療時,實際上有可能會縮短青春期發育所需的時期,並且迅速地促進骨骼加形成與生長。如果這個觀念是對的,那麼在病童青春期發育時期,施打兩倍劑量的生長激素對於他們的最終身高並沒有幫助。雖然現在還不能夠確定在青春期發育中最理想的生長激素施打劑量為何,不過一直有研究在進行當中。至於何種劑量最適合?這還是交由專科醫師來做評估。
長期追蹤
當青少年病患離開兒童內分泌醫師的診斷與照護之前,很重要的一點就是醫師必須要仔細地與病患討論青春期、生殖能力以及性功能等注意事項,並告知他們是否需要避孕。對於男病患來說,評估他的生殖能力需要計算他精蟲的數量。但對青少年來講,他們會相當害羞而無法使他們提供精液樣本。通常只有等到病患轉往成人門診時才開始對他們的精液作分析。當成人內分泌醫師接手病患後,對於任何病患在成年人時期所面臨的問題,專科醫師便可非常容易地給予建議並著手處理。一般而言,當MPHD的病患身材發育完全後,便會自動轉介到成人內分泌科醫師以進行持續性的追蹤監控與治療。
生長激素在成年時期所扮演的角色
在青少年患者離開生長科門診的照護轉至適當的門診之前,就應該告知他們未來將由哪位成人內分泌科醫師來負責照護他。有許多不同的中心在研究當生長激素治療停止後,是否會損害到這些生長激素缺乏的成人病患後續病情的發展。特別來說,有強力證據指出利用GHD作生長激素療法可能對預防骨質疏鬆有所助益。此外,還需要作骨骼密度、肌肉力量、肌耐力以及病患的活力以及生活品質等測試與調查。同時也有證據指稱生長激素療法可較成功的治療不孕,特別是對不孕的女性而言,當其他療法正在進行刺激卵巢的同時,建議回歸生長激素之治療法。
如果這種試驗能夠證明在成人時期持續使用生長激素治療對於改善病患的症狀大有助益,那麼未來國家衛生事業局 (National Health Service, NHS)或許會核准在病患成長至最終身材後,持續使用生長激素作治療。
總結
對童年時期生長激素缺乏病患的治療來說,最困難的一點就是評估促性腺激素分泌對於青春期所產生自然變化的關係。如果青春期的發育嚴重遲緩,或者懷疑病患患有部分促性腺激素缺乏,那麼就應該利用藥物誘導其青春期發育。因為童年時期所發生的慢性疾病,在未來有可能會對病患心理帶來嚴重的影響,因此對於這類慢性疾病應該要迅速地進行治療。我們可以在雌激素或睪丸素期間或停止時利用這種特殊的診斷治療來瞭解人體內促性腺激素的含量與狀態。此外,生長激素與性腺的成熟息息相關,不過對於在青春期發育所使用的最適生長激素劑量至今還沒有統一的標準。這表示臨床研究中,利用不同生長激素使用劑量用於病患的療程直到他們發育至最終身材的重要性。