心知檢影

塗藥支架 - 因小失大?

2008-10-04
  • 題目:塗藥支架 - 因小失大?

    (Drug-Eluting Stent :An ounce of prevention for a pound of flesh?)

    作者:Sanjay Kaul, M.D. George A, Diamond, M.D., F.A.C.C.

    發佈日期:10/11/2006

    本文摘譯自Cardiosource - American College of cardiology(美國心臟學院)

    血管再狹窄

          塗藥支架的發展,是為了減少血管再狹窄的發生。但是,在臨床上塗藥支架對於目標血管的再狹窄與目標血管的再手術率的優點卻又被過度高估。

    血栓形成

          與再狹窄不同,支架血栓是少見但致死率高的一種冠狀動脈支架併發症。在臨床試驗中,塗藥支架置入912個月後,支架血栓發生率會逐漸增加,大約為0.4%~0.6%,與傳統裸金屬支架相當。相比之下,實際臨床結果顯示,呈報的血栓發生率要比登錄研究顯示的發生率高出23倍;且幾近半數是發生於30天之後(後期支架血栓),而其中近半數會導致病患死亡。造成支架血栓形成,最主要因素為過早停止雙重抗血小板凝結藥物治療。

          這些觀察最近也在BASKET LATE臨床試驗中發現,報告顯示在給藥一年後(平均時間為116天)停止抗血小板藥物治療的血栓形成相關事件(傳統裸金屬支架為1.3%相對於塗藥支架的2.6%)並沒有顯著的呈倍數增加。因此部份專家認為雙重抗血小板凝結藥物治療需要延長超過治療準則中所建議的時間(雷帕黴素塗藥支架為三個月,太平洋紫杉醇塗藥支架為六個月)。

          然而,PREMIER研究結果顯示,近七分之一植入塗藥支架的患者在30天停止藥物治療(從這些患者的經驗,發生不良報告的機率要高出九倍),我們要再次強調嚴守服藥時間的重要性。但是長期接受雙重抗血小板凝結藥物治療並非毫無風險,其會導致大幅增加出血的併發症。

          最近的報告,更進一步指出了使用支架手術於複雜性的病症有著更高的支架血栓發生率。一項近期在荷蘭及瑞士進行,時間長達三年的研究,針對八千多名患者持續追蹤支架血栓發生率,結果指出傳統裸金屬支架和塗藥支架兩組在前30天有相似的血栓發生率(1.2%)。然而,當支架血栓發生率在傳統裸金屬支架組中與時俱減的同時,塗藥支架組卻以每年持續0.6%的累進增加(三年增加率為2.9%),這研究證實了先前在對於20個塗藥支架試驗的統計分析研究中所提出的後期支架血栓的疑慮。更多的塗藥支架後期支架血栓的實證可見於波士頓科技公司最近的公告,其中提出了一項小型但極具統計意義的報告,顯示Taxus支架4年的後期血栓發生率增加0.5%

          因此,這些發現都強調了塗藥支架用在較複雜病灶時:(1)病患得到後期支架血栓機率與遵守早期臨床試驗評估或FDA核可的適應症相比,風險性有明顯的增加;(2)死亡率高到無法令人接受;(3)必需面對長期服用抗血小板凝結藥物治療的挑戰及過早中止抗血小板凝結藥物治療的危險。

    死亡和心肌梗塞

          即使所有的隨機試驗一致地顯示塗藥支架可降低目標血管的再手術率,但這些試驗並沒有足夠證據顯示對於少見但更有關聯的臨床研究終止點,例如死亡或心肌梗塞,提供可靠的驗證。

          最近,於巴塞隆納舉行的歐洲心臟病學會/世界心臟病學會議中,有許多關於塗藥支架的長期追蹤研究資料,揭露了死亡率或Q波心肌梗塞(肇因於支架血栓)有意義的增加,以及與塗藥支架(尤其是雷帕黴素塗藥支架)有關的非心臟病死亡率的增加。

          依據已知每年所呈報的後期支架血栓預估超過0.6%,且現有案例的死亡率為45%,我們估計在美國每年每一百萬冠狀動脈介入治療案例中,塗藥支架的使用率為80%將會造成每年超過2160個因後期支架血栓死亡的案例0.006 × 0.45 × 0.80 × 1,000,000),不論減少多少再狹窄率,其風險都遠高於吃到遭受污染的菠菜!

    依據我國衛生署民國95年的統計資料顯示,因急性心肌梗塞死亡的人數為3954位。